AMDP-Befund erheben und dokumentieren: Leitfaden für die psychotherapeutische Praxis

Der psychopathologische Befund gehört zu den Dokumenten, die jeder kennt und die trotzdem sehr unterschiedlich ausfallen. Was der eine Kollege in zwei Sätzen abhandelt, füllt bei der anderen eine halbe Seite. Genau dieses Problem sollte das AMDP-System lösen: einheitliche Merkmale, einheitliche Definitionen, vergleichbare Befunde.

Dieser Beitrag zeigt, wie das System aufgebaut ist, wie Sie es im ambulanten Alltag sinnvoll einsetzen und wie aus angekreuzten Merkmalen ein Befundtext wird, den Sie so in einen Bericht übernehmen können.

Was das AMDP-System ist

AMDP steht für die Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie. Ihr System zur Dokumentation psychiatrischer Befunde stammt aus der klinischen Forschung und hat sich von dort in die Versorgung ausgebreitet. Der Kern ist eine Sammlung genau definierter psychopathologischer Merkmale, die nach festen Kriterien beurteilt werden.

Der praktische Nutzen liegt in der Präzision der Definitionen. Wenn zwei Behandler dasselbe Merkmal beurteilen, meinen sie dasselbe. Das macht Befunde über Behandler und über Zeit hinweg vergleichbar, was für Verlaufsdarstellungen, Supervision und Berichte an Dritte ein spürbarer Unterschied ist.

Die zwölf Merkmalsbereiche

Die psychopathologischen Merkmale sind in zwölf Bereiche gegliedert. Diese Reihenfolge ist nicht beliebig, sie folgt grob dem Weg von den Grundfunktionen zu den komplexeren Störungsbildern:

• Bewusstseinsstörungen (Vigilanz, Bewusstseinstrübung, Bewusstseinseinengung)
• Orientierungsstörungen (Zeit, Ort, Situation, Person)
• Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen (Auffassung, Konzentration, Merkfähigkeit, Gedächtnis)
• Formale Denkstörungen (Denkhemmung, Umständlichkeit, Gedankenabreißen, Ideenflucht)
• Befürchtungen und Zwänge (Phobien, Zwangsgedanken, Zwangshandlungen, Hypochondrie)
• Wahn (Wahnstimmung, Wahngedanken, systematisierter Wahn)
• Sinnestäuschungen (Illusionen, Halluzinationen verschiedener Sinnesmodalitäten)
• Ich-Störungen (Derealisation, Depersonalisation, Gedankeneingebung, Fremdbeeinflussungserleben)
• Störungen der Affektivität (Affektarmut, Insuffizienzgefühle, deprimiert, dysphorisch, Affektlabilität)
• Antriebs- und psychomotorische Störungen (antriebsarm, gehemmt, motorisch unruhig, Manieriertheit)
• Circadiane Besonderheiten (Morgentief, Abendtief, Schwankungen im Tagesverlauf)
• Andere Störungen (sozialer Rückzug, Aggressivität, Suizidalität, Mangel an Krankheitseinsicht)

Für die ambulante Psychotherapie sind nicht alle Bereiche gleich relevant. Bewusstseins- und Orientierungsstörungen sind bei den meisten Patienten unauffällig und schnell abgehandelt. Affektivität, Antrieb, Befürchtungen und der letzte Bereich mit der Suizidalität tragen dagegen den Großteil der klinischen Information.

Wie beurteilt wird

Jedes Merkmal wird nach seinem Ausprägungsgrad eingeschätzt, üblicherweise auf einer vierstufigen Skala von nicht vorhanden über leicht und mittel bis schwer. Zusätzlich gibt es die Möglichkeit, ein Merkmal als nicht beurteilbar zu kennzeichnen, wenn die Informationsgrundlage fehlt.

Wichtig ist die Unterscheidung der Informationsquelle. Manche Merkmale beruhen auf dem, was Sie beobachten, etwa psychomotorische Unruhe. Andere beruhen auf dem, was der Patient schildert, etwa Zwangsgedanken oder Insuffizienzgefühle. Beides ist zulässig, aber es sollte im Befundtext erkennbar bleiben, worauf Ihre Einschätzung fußt.

Der Bezugszeitraum ist ebenfalls festzulegen. In der Klinik sind es klassisch die letzten Tage, in der ambulanten Psychotherapie ist meist der Zustand in der aktuellen Sitzung oder seit der letzten Sitzung gemeint. Halten Sie das fest, sonst sind Verlaufsvergleiche wertlos.

Vom Merkmal zum Befundtext

Wenn Sie den Text nicht jedes Mal neu formulieren möchten: Der kostenlose AMDP-Befund-Generator erzeugt aus Ihrer Auswahl einen fertigen Befundtext und stellt dort auch einen vollständigen Normalbefund sowie eine Vorlage zum Ausdrucken bereit. Dieser Beitrag erklärt die Systematik dahinter, das Werkzeug übernimmt das Formulieren.

Eine Merkmalsliste ist noch kein Befund. Für Berichte, Anträge und die eigene Akte brauchen Sie einen zusammenhängenden Text. Dabei haben sich einige Konventionen etabliert:

• Der Text folgt der Reihenfolge der Bereiche, von den Grundfunktionen zu den spezifischen Symptomen
• Unauffällige Bereiche werden knapp negativ abgehandelt, nicht ausgelassen. Ein Befund, in dem die Suizidalität gar nicht vorkommt, lässt offen, ob sie unauffällig war oder nicht erhoben wurde
• Fremdanamnestische und selbstberichtete Inhalte stehen im Konjunktiv, eigene Beobachtungen im Indikativ. Also: Der Patient berichtet, er könne seit Wochen nicht durchschlafen. Daneben: Der Patient wirkt im Kontakt deutlich verlangsamt
• Wertungen und Deutungen gehören nicht in den Befund, sondern in die Beurteilung

Gerade der letzte Punkt trennt einen brauchbaren Befund von einem unbrauchbaren. Der Befund beschreibt, die Beurteilung interpretiert. Wenn beides vermischt wird, kann ein Gutachter Ihre Schlussfolgerung nicht mehr von Ihrer Beobachtung unterscheiden.

Wo der AMDP-Befund in der ambulanten Praxis konkret hilft

Drei Situationen, in denen sich der Aufwand auszahlt:

Beim Bericht an den Gutachter. Ein strukturierter psychopathologischer Befund liefert genau die Beschreibungsebene, die im Bericht erwartet wird, und zwar in einer Sprache, die im Verfahren etabliert ist. Was in den Bericht sonst noch gehört, haben wir im Beitrag zum Therapiebericht beschrieben.

Bei der Verlaufsdarstellung. Wenn Sie denselben Befund zu Beginn, nach der Probatorik und vor einem Verlängerungsantrag erheben, haben Sie eine belastbare Verlaufslinie statt einer Erinnerung. Das ist bei Verlängerungsanträgen der Unterschied zwischen einer Behauptung und einem Beleg.

Bei der Risikoeinschätzung. Suizidalität systematisch abzufragen und das Ergebnis zu dokumentieren, auch wenn es unauffällig ist, ist zugleich klinisch geboten und haftungsrechtlich relevant.

Typische Fehler

Nur Auffälligkeiten dokumentieren. Ein Befund ohne negative Feststellungen lässt jeden Leser rätseln, was erhoben wurde und was nicht.

Merkmale nach Gefühl statt nach Definition beurteilen. Der Nutzen des Systems steht und fällt damit, dass die Definitionen eingehalten werden. Wer Affektlabilität nach eigenem Empfinden vergibt, produziert Zahlen ohne Aussagekraft.

Den Befund einmalig erheben. Ein einzelner Befund ist eine Momentaufnahme. Sein eigentlicher Wert entsteht erst im Vergleich mit dem nächsten.

Zu spät dokumentieren. Was Sie erst am Abend aufschreiben, ist bereits gefiltert. Die Erinnerung glättet, und gerade feine Auffälligkeiten in Antrieb und Affekt gehen dabei verloren.

AMDP-Befund in psynex

Seit dem Sommer finden Sie den psychopathologischen Befund direkt im Patientenprofil. Sie wählen pro Kategorie die zutreffenden Merkmale per Klick aus, von Bewusstsein bis Suizidalität. psynex formuliert daraus automatisch einen zusammenhängenden Befundtext in der oben beschriebenen Form, den Sie anpassen und mit einem Klick in Ihre Dokumentation übernehmen können.

Damit entfällt das manuelle Ausformulieren, und die Darstellung bleibt über alle Patienten und alle Zeitpunkte hinweg einheitlich. Genau das ist die Voraussetzung dafür, dass ein Verlauf später aussagekräftig ist.

Die Funktion ist in jedem psynex-Konto verfügbar. Wenn Ihnen ein Merkmal oder eine Formulierung fehlt, schreiben Sie uns kurz, wir nehmen Rückmeldungen dazu laufend auf.