Automatische ICD-10-Codierung: Was KI kann, was sie nicht kann und wer verantwortlich bleibt

Die ICD-10-Codierung ist einer der Punkte, an denen im Praxisalltag regelmäßig Fehler entstehen. Nicht aus Nachlässigkeit, sondern weil sie am Ende eines langen Tages passiert, weil der Katalog umfangreich ist und weil sich über mehrere Quartale hinweg leicht Inkonsistenzen einschleichen. Software kann hier unterstützen. Sie kann aber nicht das leisten, was ihr manchmal zugeschrieben wird.

Wo die Fehler tatsächlich entstehen

Bevor man über Automatisierung spricht, lohnt sich der Blick darauf, was in der Praxis schiefgeht. Vier Muster tauchen immer wieder auf:

• Nicht endständig codiert. Ein Code, der nicht bis zur letzten verfügbaren Stelle ausgeschöpft ist, gilt als unvollständig
• Fehlendes oder falsches Zusatzkennzeichen. Die Diagnosensicherheit ist Pflicht: gesichert, Verdacht auf, ausgeschlossen oder Zustand nach. Ein Code ohne dieses Kennzeichen ist nicht abrechnungsfähig
• Dauerdiagnosen, die niemand mehr prüft. Eine Diagnose wird Quartal für Quartal fortgeschrieben, obwohl sich das Bild längst geändert hat
• Widerspruch zwischen Dokumentation und Code. In der Verlaufsdokumentation steht etwas anderes als in der Abrechnung

Die Grundlagen der korrekten Codierung, einschließlich der Bedeutung der einzelnen Zusatzkennzeichen, haben wir im Beitrag zur ICD-10-Dokumentation ausführlich beschrieben. Hier geht es um die Frage, was sich davon automatisieren lässt.

Wie automatische Codierung arbeitet

Vereinfacht gesagt liest das System den vorhandenen Text, also Sitzungsdokumentation, Anamnese oder Befund, und gleicht die beschriebene Symptomatik mit dem ICD-10-Katalog ab. Heraus kommen Vorschläge, in der Regel mehrere, mit Begründung und Belegstelle im Ausgangstext.

Der entscheidende Punkt: Das System schlägt vor, es entscheidet nicht. Ein guter Vorschlag ist nachvollziehbar, benennt also, welche Formulierung im Text zu welchem Code geführt hat. Ein Vorschlag ohne diese Rückverfolgbarkeit ist für die Praxis wertlos, weil Sie ihn nicht prüfen können, ohne den ganzen Text erneut zu lesen.

Was zuverlässig funktioniert

Formale Vollständigkeit. Fehlende Zusatzkennzeichen, nicht endständige Codes, ungültige Kombinationen. Das sind regelbasierte Prüfungen, sie funktionieren praktisch fehlerfrei und fangen einen großen Teil der Abrechnungsprobleme ab.

Konsistenz über die Zeit. Wenn sich der Code eines Patienten zwischen zwei Quartalen ändert, ohne dass sich in der Dokumentation etwas Entsprechendes findet, ist das ein Hinweis. Ebenso der umgekehrte Fall: Die Symptomatik hat sich deutlich verändert, der Code steht seit zwei Jahren unverändert.

Vorschläge für naheliegende Differenzialdiagnosen. Wenn im Text Merkmale auftauchen, die zu einem verwandten Code besser passen würden, ist der Hinweis darauf nützlich, selbst wenn Sie ihn verwerfen.

Übertragung in die Dokumentation. Der Code landet direkt in der Akte, statt an drei Stellen abgetippt zu werden. Das klingt banal, eliminiert aber eine ganze Fehlerklasse.

Wo die Grenzen liegen

Das System stellt keine Diagnose. Es liest Text und ordnet ihn zu. Was nicht dokumentiert ist, kann es nicht berücksichtigen, und es kennt weder Ihren klinischen Eindruck noch das, was zwischen den Zeilen der Sitzung stand. Eine Diagnose entsteht aus Exploration, Befund und klinischem Urteil, nicht aus Textabgleich.

Bei knapper Dokumentation wird es unzuverlässig. Je dünner die Textgrundlage, desto stärker füllt das Modell Lücken mit Wahrscheinlichkeiten. Das kann plausibel aussehen und trotzdem falsch sein. Wer drei Stichworte pro Sitzung notiert, bekommt keine belastbaren Vorschläge.

Komorbidität und Priorisierung sind schwierig. Welche Diagnose ist behandlungsleitend, welche begleitend? Diese Einordnung ist klinisch und lässt sich nicht aus der Häufigkeit von Formulierungen ableiten.

Grenzfälle bleiben Grenzfälle. Die Abgrenzung zwischen einer Anpassungsstörung und einer depressiven Episode, oder zwischen Persönlichkeitsakzentuierung und Persönlichkeitsstörung, wird nicht dadurch einfacher, dass ein Modell darauf schaut.

Die Verantwortungsfrage

Das lässt sich kurz beantworten: Die Verantwortung für die Diagnose liegt beim Behandler, unverändert. Ein Softwarevorschlag ändert daran nichts, weder haftungsrechtlich noch berufsrechtlich noch gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung.

Praktisch bedeutet das: Jeder Vorschlag wird geprüft und bewusst übernommen oder verworfen. Ein System, das Codes ohne Bestätigung in die Abrechnung schreibt, wäre nicht hilfreich, sondern gefährlich. Der Nutzen liegt darin, dass Sie prüfen statt suchen, nicht darin, dass Sie gar nicht mehr hinsehen.

Dazu gehört auch, den Vorschlag nicht als Bestätigung des eigenen ersten Eindrucks zu behandeln. Wenn Sie und das System zum selben Code kommen, ist das kein doppelter Beleg, sondern eine Übereinstimmung zwischen Ihrer Dokumentation und deren Auswertung.

Was das im Alltag spart

Der Zeitgewinn liegt weniger im einzelnen Fall als in der Summe. Sie suchen nicht mehr im Katalog, Sie prüfen einen Vorschlag. Sie entdecken Inkonsistenzen, bevor die Abrechnung rausgeht, nicht durch eine Rückfrage der KV zwei Monate später. Und die Codes stehen an einer Stelle statt an dreien.

Für Praxen mit hohem Patientenaufkommen ist der zweite Punkt der wichtigere. Eine Prüfung, die alle Fälle eines Quartals gleichzeitig betrachtet, findet Muster, die bei der Einzelbetrachtung unsichtbar bleiben.

Ein Blick nach vorn

Die ICD-11 ist international bereits in Kraft, für die vertragsärztliche Abrechnung in Deutschland gilt weiterhin die ICD-10-GM. Ein Umstellungstermin für den ambulanten Bereich steht nicht fest. Wer heute Software auswählt, sollte trotzdem fragen, wie ein späterer Wechsel gehandhabt würde, denn die Umstellung wird kommen und sie wird Bestandsdaten betreffen.

In psynex

psynex analysiert Ihre Sitzungsdokumentation und schlägt passende ICD-10-Codes samt Zusatzkennzeichen vor, jeweils mit Verweis auf die Textstelle, aus der sich der Vorschlag ergibt. Sie sehen also unmittelbar, worauf er beruht, und übernehmen ihn per Klick oder verwerfen ihn.

Kombiniert mit der automatischen Sitzungsdokumentation heißt das: Sie sprechen die Sitzung ein, und am Ende steht eine strukturierte Verlaufsdokumentation mit Codierungsvorschlag, die Sie prüfen und freigeben. Alles auf Servern in Deutschland. Kostenlos testen und selbst beurteilen, ob die Vorschläge Ihrem klinischen Urteil standhalten.