Probatorische Sitzungen richtig dokumentieren: Was in die Akte gehört

Die probatorischen Sitzungen sind der Teil der Behandlung mit dem ungünstigsten Verhältnis von Zeit zu Bedeutung. Sie haben wenige Termine, um Diagnostik, Indikation, Verfahrenswahl, Aufklärung und Beziehungsaufbau unterzubringen. Und alles, was Sie später im Antrag und im Bericht an den Gutachter schreiben, stützt sich auf genau diese Sitzungen.

Wer in dieser Phase lückenhaft dokumentiert, merkt es erst Wochen später, wenn der Bericht fällig ist und die Erinnerung nicht mehr trägt.

Wo die Probatorik im Ablauf steht

Vor der Probatorik liegt die psychotherapeutische Sprechstunde, in der die Indikation für eine weitergehende Abklärung gestellt wird. Der Patient erhält dort seine individuelle Patienteninformation. Erst danach folgen die probatorischen Sitzungen, und erst nach ihnen wird der Antrag gestellt.

Die Zahl der Sitzungen ist begrenzt, bei Erwachsenen deutlich knapper als in der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie, wo zusätzlich Bezugspersonen einbezogen werden. Den genauen aktuellen Umfang entnehmen Sie der Psychotherapie-Richtlinie in ihrer geltenden Fassung.

Entscheidend für die Dokumentation ist die Funktion dieser Phase: Sie ist diagnostisch und indikatorisch, noch nicht therapeutisch im engeren Sinn. Das sollte sich in Ihren Aufzeichnungen niederschlagen.

Was in die Dokumentation gehört

Diagnostik und Befund

Die Diagnose muss am Ende der Probatorik stehen, endständig codiert und mit Zusatzkennzeichen. Dokumentieren Sie nicht nur das Ergebnis, sondern die Grundlage: Welche Symptome haben Sie erhoben, seit wann bestehen sie, wie stark beeinträchtigen sie den Alltag, welche Differenzialdiagnosen haben Sie erwogen und warum verworfen?

Ein strukturierter psychopathologischer Befund ist hier sinnvoll, weil er später als Ausgangswert für den Verlauf dient. Wie das nach AMDP funktioniert, haben wir gesondert beschrieben. Zur korrekten Codierung finden Sie Details im Beitrag zur ICD-10-Dokumentation.

Somatische Abklärung

Der Konsiliarbericht gehört zu den Punkten, an denen Anträge regelmäßig hängen bleiben. Halten Sie fest, wann Sie den Patienten aufgefordert haben, wann der Bericht eingegangen ist und was er ergeben hat. Fehlt er, ist der Antrag nicht vollständig.

Störungsmodell und Verfahrenswahl

Hier entsteht der inhaltliche Kern des späteren Berichts. Je nach Verfahren dokumentieren Sie die Verhaltensanalyse, die psychodynamische Hypothese oder das systemische Verständnis der Symptomatik. Wichtig ist die Verbindung: Warum folgt aus diesem Störungsmodell dieses Verfahren und nicht ein anderes?

Diese Begründung später zu rekonstruieren ist mühsam. Sie in der Sitzung festzuhalten kostet zwei Sätze.

Therapieziele

Ziele gehören in der Formulierung dokumentiert, in der sie mit dem Patienten besprochen wurden, und möglichst konkret. "Verbesserung der Stimmung" ist als Ziel wertlos, weil sich sein Erreichen nicht feststellen lässt. Beschreibbare Ziele erlauben Ihnen später eine belegbare Verlaufsaussage, was besonders bei Verlängerungsanträgen den Unterschied macht.

Aufklärung und Einwilligung

Dokumentieren Sie, worüber Sie aufgeklärt haben: Ablauf und Dauer der Therapie, mögliche Belastungen, Alternativen, Schweigepflicht und ihre Grenzen, Umgang mit den Daten, Regelungen zu Ausfallhonoraren. Bei gesetzlich Versicherten kommt die Information zum Antragsverfahren hinzu, also dass die Kasse einen Antrag prüft und dabei ein Gutachter beteiligt sein kann.

Ein Vermerk mit Datum und Stichworten genügt. Was fehlt, gilt im Zweifel als nicht erfolgt.

Risikoeinschätzung

Suizidalität wird erhoben und dokumentiert, auch und gerade wenn sie unauffällig ist. Ein Befund, in dem sie gar nicht vorkommt, lässt offen, ob sie unauffällig war oder nicht erfragt wurde. Bei Hinweisen gehören die Einschätzung, die getroffenen Absprachen und gegebenenfalls die Weiterverweisung in die Akte.

Das gilt entsprechend für Fremdgefährdung, Substanzkonsum und aktuelle Krisen im Umfeld.

Motivation, Ressourcen und Prognose

Was spricht dafür, dass diese Therapie gelingt? Welche Ressourcen bringt der Patient mit, welche Faktoren erschweren die Behandlung? Gutachter lesen diesen Teil aufmerksam, weil er die Prognose trägt. In der Akte reicht eine knappe Notiz, aus der sich später ein Absatz schreiben lässt.

Was regelmäßig fehlt

Die Negativbefunde. Was Sie geprüft und ausgeschlossen haben, ist ebenso Information wie das, was Sie gefunden haben. Ohne Negativbefunde bleibt offen, wie gründlich die Abklärung war.

Die Begründung der Verfahrenswahl. Häufig steht in der Akte, welches Verfahren gewählt wurde, aber nicht warum. Im Bericht an den Gutachter ist genau das eine erwartete Aussage.

Die zeitliche Zuordnung. Wenn nicht erkennbar ist, welche Information aus welcher Sitzung stammt, lässt sich der diagnostische Prozess später nicht nachzeichnen. Datieren Sie konsequent.

Die Aussagen des Patienten in seinen Worten. Eine kurze wörtliche Notiz ist im Bericht oft mehr wert als drei Sätze Zusammenfassung, weil sie die Symptomatik anschaulich macht.

Der Übergang zum Antrag

Wenn die Probatorik gut dokumentiert ist, ist der Bericht an den Gutachter im Wesentlichen eine Umsortierung vorhandenen Materials. Ist sie es nicht, beginnt eine Rekonstruktion aus dem Gedächtnis, die Zeit kostet und inhaltlich schwächer ausfällt.

Ein einfacher Test am Ende der letzten probatorischen Sitzung: Könnten Sie den Bericht allein aus Ihren Aufzeichnungen schreiben, ohne sich an den Patienten zu erinnern? Wenn nein, fehlt etwas. Was in die Antragsunterlagen gehört, haben wir im Beitrag zum PTV 2 und im Leitfaden zum Therapiebericht beschrieben.

Dokumentation während der Sitzung statt danach

Der praktische Kern des Problems ist der Zeitpunkt. Was Sie erst am Abend aufschreiben, ist bereits gefiltert, und gerade in der Probatorik gehen dabei die Details verloren, die den Bericht später tragen.

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